LOGIN
FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE
Jangan lupa mencetak (print)
BUKTI Pengajuan Pendaftaran Online dilangkah terakhir formulir. Pastikan printer terhubung aktif dengan PC/laptop anda.
Diisi Menggunakan Huruf KAPITAL DAN
SESUAI AKTE LAHIR
SMP Negeri 19 Purworejo
Jl. Magelang Km.12 Purworejo Telp. (0275) 324627
E-mail : smpn19purworejo@gmail.com
www.smpn19purworejo.sch.id
DATA SISWA TAHUN PELAJARAN 2021/2022
DATA SISWA
Nama Lengkap
*
:
Panggilan
:
Tempat Tanggal Lahir
*
:
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
Jenis Kelamin
*
:
Laki-laki
Perempuan
Agama
*
:
Suku
*
:
Kewarganegaraan
*
:
Bahasa Sehari-hari
:
Anak ke
*
:
Jumlah Kakak
Jumlah Adik
Total
Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu
:
Alamat Rumah
*
:
RT
RW
Kelurahan
Kecamatan
Kodepos
Alamat Kost
:
Telepon Rumah
:
HP Siswa
:
Email
*
:
KETERANGAN KESEHATAN
Berat Badan
*
:
kg
Tinggi Badan
*
:
cm
Gol. Darah
*
:
Penyakit Yang Pernah Diderita (TBC, Malaria, Cacar, dll)
:
Kapan
:
Kelainan Jasmaniah Lainnya
:
KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA
Asal Sekolah
*
:
Tanggal dan No.SKHUN
*
:
Tanggal dan No. IJASAH
*
:
Pindahan Dari Sekolah
:
Alasan Pindah
:
NISN
*
:
DATA ORANG TUA
Orangtua Kandung
Ayah
Ibu
Nama
*
Tempat Tanggal Lahir
*
Kewarganegaraan
*
Pendidikan Terakhir
*
Pekerjaan
*
Agama
*
Penghasilan
*
Email Orangtua
Alamat Orangtua
*
Telp & HP Orangtua
*
Nama Wali
*
DATA ANGGOTA KELUARGA YANG BERSEKOLAH DI SMP NEGERI 19 PURWOREJO
No
Nama
Unit Sekolah
1
2
3
4
5
VERIFIKASI
Hasil penjumlahan dari
70 + 5
=
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya masukkan benar & tidak menipu.
